Hiermit trete ich, der/die oben genannte Versicherte, meinen Anspruch auf Erstattung des Entlastungsbetrags nach § 45b SGB XI gegenüber meiner Pflegekasse in Höhe der jeweiligen Rechnungssumme für die vom oben genannten Anbieter erbrachten und durch Leistungsnachweis belegten Leistungen an diesen Anbieter ab.

Ich bevollmächtige den Anbieter, die erbrachten Leistungen direkt mit meiner Pflegekasse abzurechnen und die erforderlichen Leistungsnachweise in meinem Namen einzureichen. Die Auszahlung erfolgt unmittelbar an den Anbieter.

Diese Abtretung und Vollmacht gilt bis auf Widerruf. Ein Widerruf ist jederzeit in Textform gegenüber dem Anbieter möglich und wirkt für die Zukunft.