Leistungsnachweis
Angebot zur Unterstützung im Alltag · § 45a/b SGB XI
Monat / Jahr:
Anbieter
Name:
Anschrift:
Anerkennungs-Nr.:
Leistungsempfänger/in
Name:
Pflegegrad: Pflegekasse:
Versicherten-Nr.:
| Datum | von – bis | Erbrachte Leistung | Dauer (Min.) | Unterschrift Empfänger/in |
|---|---|---|---|---|
| Summe | ||||
Hiermit bestätige ich, dass die oben aufgeführten Leistungen im angegebenen Umfang tatsächlich erbracht wurden.
Ort, Datum
Unterschrift Leistungsempfänger/in